Ventilator (인공호흡기)
폐질환을 치료해주는 것이 아니며, 질환 치료를 위해 시간을 벌어주는 것이다.
그래서 호흡근이 떨어지기 전에 빠르게 인공호흡기를 떼는 게 좋다.
Ventilator기기 용어
1. TV
1회 환기량, 정상 7-9ml/Kg (약 400-500ml)
안정상태에서 한 번 호흡하는 동안 들이마시거나 내쉬는 양
설정 TV보다 volume이 안 나오는 경우 커프압이 빠져서 공기가 새어나가고 있는것은 아닌지, sputum이 많은지 확인 후 suction시행하기
2. FiO2
흡입산소 농도. 21~100% 설정
3. RR 호흡수
정상 호흡 수는 12-20회이므로 기기 세팅값도 12-20회로 주로 설정함.
RR이 갑자기 40-50선대로 튀고 알람이 울릴 경우 flow sensor에 sputum 등이 들어가(lung에 edema가 있어서 watery한 sputum이 나오거나 sputum이 다량있으나 suction을 자주 안 해줄 경우 flow sensor까지 가래가 들어갈 수 있다) ventilator가 인식을 잘못하고 있을 수도 있다. 이때는 flow sensor가 circuit아래 쪽에 위치해 있는 경우가 많아 circuit 위 쪽으로 방향을 바꾸어 주거나, 많이 오염됐을 경우 circuit을 교체해준다.
4. PEEP 호기말 양압
숨을 모두 내쉬었을 때 폐에 양압을 유지시켜 폐포의 완전한 허탈을 방지함
5. Peak pressure = Ppeak = 흡입 시 최고압력
Plateau pressure = Pplat = 흡입 시 유지압력
*VC(volume control)에서는 pressure가 Ppeak(흡입 시 최고압력)에서 Pplat(흡입 시 유지압력)으로 떨어져서 압력이 유지되지 않으며 flow가 일정하다.
*PC(pressure control)에서는 pressure가 일정하게 유지되기 때문에 Ppeck=Pplat이다 대신 flow가 일정하지 않다.
평균기도압이 유지된다는건 폐포를 펴주는데 유리한 것이니 산소화 및 가스교환에 유리하다.
* Ppeak은 30cmH2O 미만으로 유지해야한다. (ARDS 예방)
>그러나 딱딱한 폐(폐 순응도가 낮은 경우) TV이 나오지 않아, 위험해도 Ppeak을 30cmH2O 이상으로 보는 경우도 있다. 이럴 경우 예후가 불량하다.
>ICU에서는 기도압유지로 폐포를 잘 펴주고 환자가 좀 더 편안해 하기 때문에 PC선호
>전신마취(general anesthesia)하는 마취과, OR에서는 VC선호
6. I:E
흡기:호기 율, 일반적으로 1:2
COPD와 같이 PCO2 높은 경우 1:3이상으로 조절하기도 함
7. trigger
인공호흡기가 어느 기준으로 호흡을 시작해주는지
patient trigger는 환자가 숨 쉬려는 요구에 인공호흡을 시작
time trigger는 기기에 세팅된 정해진 시간에 인공호흡을 시작
8. trigger sensitivity
자발호흡을 감지하는 능력
pressure trigger : 환기를 시작하기 위해 환자가 최소 setting한 압력 만큼의 음압을 발생시켜야 함.
setting 된 숫자가 양의 방향으로 증가할수록 민감. 1 ~ 9 (숫자 클수록 민감)
flow trigger : 환자의 흡기유발 유량이 설정 값보다 높으면 환자의 triggering으로 인지해 호흡이 전달됨.
setting 값이 음의 방향으로 작을수록 민감. -1 ~ -20 (숫자 클수록 민감) 음압이 –1걸리면 쉰다, -20이면 쉰다로 –20처럼 아예 낮춰버릴 경우 self RR을 무시
9. Ti (time)
inspiratory time : 흡기 시간
10. Pi (pressure)
inspiratory pressure : 흡기 압력
11. Min volume
1분당 폐포로 들어간 공기의 총량 : TV X RR
Min volume이 설정값보다 안 들어가는 경우
: vent circuit내에 물이 찬 것이 아닌지 확인해보고 물 털어주기
: 혹은 leak이 생긴 것은 아닌지 확인.
> circuit의 완전성 확인 (모든 부품을 잘 조립했는가)
> circuit에 미세하게 열린 구멍, disconnect, 찢어진 것이 있는지?
> airway 분비물로 E-tube가 막혀있을 수 있어 suction으로 E-tube 개통성 확인.
> chest X-ray확인하여 E-tube삽입깊이 확인
정상 삽입 깊이는 carina(기관지 분지점)에서 3-5cm이나
너무 얕에 들어가 vocal cord에 balloon이 걸린 경우가 생길 수 있음. (이때는 목소리가 새어나올 수 있다)
또는 E-tube가 너무 깊이 들어가 한쪽 lung으로만 인공호흡이 되는 경우가 있을 수 있음.
Ventilator mode
(A)CMV-continuous mandatory ventilation = AC mode
자발호흡이 없는 경우 모든 환기를 ventilator가 담당
호흡시작능력이 있는 환자는 fighting 하여 손상을 입게 되므로 sedation시켜 자발 호흡을 억제시킴
time trigger로 정해진 시간에 맞추어 설정된 RR을 불어넣어 주는 것(환자가 호흡 유발했을 경우에도 불어넣음)
10-20년 전에는 CMV나 ACMV단어를 썼는데
1,2세대 vent는 환자의 trigger를 느끼지 못하는 vent가 있었지만
지금의 ventilator는 다 환자가 유발하는 숨에 맞추는 보조(assist)기능이 기본인 AC(assist controlled) mode이기 때문에
PC, VC만 구별한다. 기본이 AC이다.
- volume control(VC mode) 설정값
PEEP, FiO2, sensitivity(pressure or flow). RR, I:E ratio
TV
- pressure control(PC mode) 설정값
PEEP, FiO2, sensitivity(pressure or flow), RR, I:E ratio
P-ramp(=inspiration raise time, target pressure 까지 도달하기까지 걸리는 시간), P control (target pressure)
SIMV-sychronized intermittant mandatory ventilation
기계호흡+자가호흡의 형태
환자의 trigger가 감지되는 경우 이에 맞추어 환기 시도함
정해진 시간 안에 호흡이 없을 경우 time trigger로 호흡을 유지시킴
PSV(pressur support ventilation) or CPAP(continuous positive airway pressure)
설정한 apnea time(보통 15-20초)동안 self 호흡이 없으면
back up mode로 돌아가고
self 호흡이 생길 시 PSV로 돌아감.
ASV-adaptive support ventilation 적응형 지원 인공호흡
PEEP, FiO2, MV% 설정
환자가 산소 공급과 산염기 균형을 유지하면서
탄성 및 저항 부하를 최소화하는 호흡 빈도로 호흡하도록
인공호흡기에서 자동적으로 pressure와 RR을 초절함.
IBW로 계산된 min/volume을 설정하기 때문에 성별/키 입력이 중요
weaning/extubation기준: PEEP 8이하, FIO2 40%이하, MV 70% 이하
Dynamic lung
Dynamic lung에서 우리가 정보를 얻을 수 있는 것은
1. airway resistant 들이쉴 때의 저항값 (왼쪽 하단 첫번째 수치)
기관삽괍 시 5cmH2O/L/sec 이상
2. respiratory compliance 내쉴 때 저항값 (왼쪽 하단 두번째 수치)
1cmH2O의 압력을 줬을 때 내쉬는 공기의 양
정상 : 60-100ml/cmH2O (정상보다 낮을 경우 폐가 뻣뻣함.)
3. 횡격막 유무
자발호흡의 유무를 나타냄
위 사진에는 횡격막이 나타나 있지 않지만 자발호흡이 잇는 경우 lung 그림 밑에 횡경막이 나타난다.
vent status (weaning 지표)
weaning이란?
다양한 원인으로 인해 ventilator를 달았던 환자가
문제 원인의 해결, 환자의 자발호흡 회복 등으로
더 이상 인공호흡기가 필요하지 않을 것이라고 판단될 경우
인공호흡기를 떼는 과정을 거친다.
이것을 weaning이라고 한다.
인공호흡기 화면 내에서 이런 그래프를 볼 수 있는데,
모든 수치가 흰색 바탕 안에 들어오면 count를 시작하고
30분 이상 지속될 시 weaning이 가능하다고 판단하고 다른 모드로 바꿔볼 수 있겠다.
화면의 각 수치는
oxygen, PEEP : 산소화의 정도
MinVol, Pinsp : CO2 제거 정도
RSB, %f spont : 환자의 호흡노력
을 나타낸다.
*RSB : TV/RR 값 (105 미만 일 경우 weaning 가능)